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Corona-Gesundheits-Check

(Selbstdeklaration)

Tour Nr.:

 

 

Datum:

Name:

Vornamen:

Geburtsdatum:

Krankenvers.nummer bzw. AHV-Nr.

Adresse:

 

Wohnort:

Telefon: +41

 

relevante Gesundheitsprobleme (Allergien, Unverträglichkeiten, Diabetes,...):

Notfallnummer (Angehörige):

Hausarzt bzw. behandelnde Praxis:

Adresse, Ort:

 

 

Telefon: +41

Ich bin mit COVID-19 akut infiziert oder seit WENIGER als 14 Tagen von COVID-19 genesen.

□ ja

□ nein

Ich habe Krankheitssymptome (Nase, Hals, Bronchien, Fieber,...), die noch nicht diagnostiziert sind.

□ ja

□ nein

Ich befinde mich in ärztlicher Abklärung bezüglich einer COVID-19-Infektion.

□ ja

□ nein

Ich habe COVID-19-Infektionen in meinem näheren Umfeld (Angehörige, Familienmitglieder, Hausgenossen, Arbeitskollegen, etc.)

□ ja

□ nein

Kontrollfrage: Ich leide unter Lachkrämpfen, Fusspilz oder Haarausfall.

□ ja

□ nein

 

Unterschrift:

 

 

WER MEHR ALS DIE KONTROLLFRAGE MIT “JA” BEANTWORTEN MUSS, KANN AM ANLASS  N I C H T  TEILNEHMEN.